医療事務の仕事
医療事務とは、病院や診療所などの医療機関において、受付業務・会計業務・オペレーター業務などの、多くの事務作業が担当する事務のスペシャリストです。医療事務は、この様な医療機関での全ての事務作業を担当します。 患者数の増加や事務作業の細分化、医療制度の複雑化などを背景に、医療事務のスペシャリストが近年、注目されてきています。 医療事務は、女性を中心にとても人気がある職業です。それは、医療事務に多くのメリットがあるからです。医療事務は、結婚や出産で一時仕事から離れても、医学・医療に関する専門知識やスキルが必要とされるため、復帰しやすいのが特徴です。医療事務は、病院や診療所で、病気やケガで困っている患者さんのために働いているという地域社会への貢献が実感できる仕事です。医療事務として患者さんからお礼を言われることも多いです。医療事務の仕事内容はいろいろですが、大別すると診療報酬明細書（レセプト）の作成・点検と受付・クラーク業務になります。 レセプトとは、いわゆる請求書であり、医療機関の経営面での根幹となります。また、受付・クラークとなると直接患者さんとの接点として、来院した者さんの最初と最後に会話を交わすことになります。つまり医療事務は、医療機関の「顔」といえる重要な業務なのです。 |
レセプトの記入・作成
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| レセプト作成は病院や診療所だけでなく、歯科医院や調剤薬局でも行われます。一般的なレセプトの作成は、まず、その月に診療したすべての患者の診療行為の点数を計算、レセプト作成をします。レセプトができたら医療事務スタッフと医師で再度内容の確認、それから、レセプトの合計を記載した診療報酬請求書を作成し、レセプトと一緒に綴じて審査支払機関に提出します。内容に問題がなく審査に通れば、 保険者から診療報酬が各医療機関に支払われるという流れです。（現在では電子化が進み、紙ではなく電子媒体での提出が主流になっている様です）レセプト作成はレセプト用紙に必要事項を記入して行います。レセプト用紙は基礎データ、点数欄、摘要欄の3つに分かれており、基礎データは以下の13項目をカルテ（診療録）を見ながら記入していきます。（診療年月、医療機関コード、保険種別、本人・家族の区分、保険者番号、保険証・被保険者手帳などの記号・番号、氏名・生年月日、職務上の自由、保険医療機関の所在地及び名称、傷病名、診療開始日、転帰、診療実日数）点数欄には各診療行為の点数と回数を記入します。この診療行為の点数と薬価点数との合計で診療報酬が計算されます。 |
レセプト点検
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レセプトに不備があった場合は審査支払機関から差し戻されます（返戻）。差し戻されたレセプトは内容を再確認して作成し直さなければならないので、時間と手間がかかります。また、場合によっては診療報酬額が請求額より少なく支払われたり（査定）、支払が１ヶ月遅れてしまう事もあります。このような事は病院経営に影響を与える事にもなるので、レセプトの点検は大変重要です。最近ではレセプトコンピュータ（レセコン）で処理するようになったため間違いは減りましたが、最低限の必要事項が正確に入力されているかの点検は必要です。レセプト作成が終了し医療事務スタッフの点検が終了したら、医師にも内容の点検をしてもらいます。これは診療内容と疾病名が一致しているかを再確認するためです。大きな病院になるほどレセプトの量も膨大になるため、計画的に作成してレセプト点検の時間を確保するようにする事が必要です。 |
医療事務のレセプト返戻対策
レセプト返戻というのは医療事務職員にとって大きなマイナスポイントになります。医療事務の仕事をする上で、返戻対策に精通しているというのは大きな武器になります。レセプト返戻の発生する理由考えた場合、大きく分けると、レセプトの患者情報が誤っている場合と、診療報酬の請求内容に対する疑義によって戻される場合の2種類あります。まず、患者情報の誤りによるものですが、医療事務職員のミスによるものと、そうでないものとがあります。
レセプト返戻を減らすには、我々医療事務職員のミスによるものを減らすことがとても重要です。レセプト返戻の理由としてあげられるミスの内容です。 |
・保険証の確認時の不備
本人・家族の間違いが最も多いです。他には、27老人対象なのに一般国保で入力してしまうといったありえない状態での請求をしてしまうこともあります。これも医療事務員の単純ミス、あるいは保険の知識不足が原因のレセプト返戻です。上記の返戻理由から、レセプトの返戻対策を考えると、ミスを0にしようとするのは不可能ですが、1回目に間違ってしまったとしても、次の保険証確認の時には、間違いに気付いて修正できるような業務フローを
しっかり構築することが最も重要で効果的な返戻対策ではないでしょうか。次に、請求内容に対する疑義でレセプトが返戻されるものです。これは、投薬や検査の過剰な場合に説明を求めるものや、診療報酬の請求方法が正しくないものなどが対象です。こちらは医師が対象になる場合と医療事務員の問題の場合がありますが、早急に対応しないと、指導や監査が入ったりするケースもありますので、病院としてのしっかりとした対応が必要です。